[별지 제1호서식]

후 보 자 등 록 신 청 서

1. 성        명:                                     (한자:              )

2. 주민등록번호:

3. 등록기준지:

4. 주        소:

(전화번호:              , 휴대전화번호:                  )

5. 직        업:

6. 학        력:

7. 경        력:

년   월   일 실시하는 마포스포츠클럽 회장선거에 후보자등록을 신청합니다.

년      월      일

신  청  인              □

마포스포츠클럽 귀중

주: 1. 성명은 가족관계증명서에 기록된 성명을 그대로 적어야 하며, 신청서에 기재된 성명이 가족관계증명서에 기록된 성명과 일치하지 아니하는 경우에는 관할위원회가 직권으로 정정할 수 있습니다.

2. 학력은 최종학력을 적고 경력은 중요한 사항(2개 정도)만을 적습니다. 그 외 세부사항은 이력서에 적어 제출합니다.

3. 등록기준지는 가족관계증명서에 기록된 대로 정확히 적어야 합니다.

4. 첨부서류는 가족관계증명서 외에 해당 법령이나 정관 등에 따른 피선거권에 관한 증명서류의 목록을 적고 그 서류를 제출합니다.

5. 공탁금 입금계좌(우리은행/1005-003-704133, 마포스포츠클럽)

[별지 제2호서식]
후보자 징계사실 유무 확인서
마포스포츠클럽 귀하
< 후보자 인적사항 등 >
성 명
주민등록표 상 생년월일
징계사실 유무	□ 징계사실 있음 □ 징계사실 없음
< 징계내역 >
① 징계내역 1
징계일자	년 월 일
징계사유	□ 승부조작 □ 편파판정 □ 폭력․성폭력 □ 횡령 □ 배임 □ 직권남용 □ 직무태만 □ 기타( )
징계 시 신분 및 징계종류	□ 선수 ☞ □ 제명 / □ 자격정지(기간: )
	□ 지도자 ☞ □ 제명 / □ 해임 / □ 자격정지(기간: )
	□ 심판 ☞ □ 제명 / □ 강등 / □ 자격정지(기간: )
	□ 임원 ☞ □ 제명 / □ 해임 / □ 자격정지(기간: )
	□ 직원 ☞ □ 파면 / □ 해임 / □ 강등 / □ 정직(기간: )
	□ 기타 회원 등( ) ☞ □ 제명 / □ 자격정지(기간: )
② 징계내역 2
	이하생략
「회장선거관리규정」제21조에 따라 위와 같이 징계사실 유무를 확인합니다. 20 년 월 일 (직인)

[별지 제3호서식]

임원의 결격사유 부존재 확인 서약서

성    명:

생년월일:

위 본인은 제2대 마포스포츠클럽회장 선거에 후보자로 등록함에 있어 마포스포츠클럽 정관 및 회장선거관리규정에서 정하는 임원의 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 위의 내용이 사실이 아닌 것으로 판명될 경우 등록무효, 당선무효 및 법률적 책임을 다할 것에 동의합니다.

년     월     일

성명               (서명)

마포스포츠클럽 귀중

[별지 제4호서식]

이    력    서

성 명		(한자 : )		사 진
생 년 월 일		년 월 일생 (만 세)
주 소
기 간			학 력 사 항	비 고
부 터	까 지
기 간			경 력 사 항	비 고
부 터	까 지

※ 학력사항은 ｢초･중등교육법｣ 및 ｢고등교육법｣에서 인정하는 정규학력과 국내 정규학력에 준하는 외국의 교육기관에서 이수한 학력을 기재

2019년     월     일

위  기재사항은 사실과 다르지 아니함.

성     명                     □

마포스포츠클럽 귀중

[별지 제5호서식]

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명             (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하

[별지 제6호서식]

범죄사실여부 확인서

1.인적사항

성 명	생년월일	주 소	비 고

2.확인내용

연번	작성일자 작성관서	죄 명	처분일자 처분관서	처분결과

(해당사항 없을 경우 ‘해당없음’ 기재)

위의 기록은 사실과 틀림이 없으며, 사실과 다를 시 그에 따른 책임을 질 것을 확인합니다.

2019.   .   .

작성자              (인)